Skip to content
Vergoedingen
Wie zijn wij
Klachtenregeling
Links
Contact
Home
Fysiotherapie
Oedeemfysiotherapie
Oncologiefysiotherapie
Oncologische training
Compressiekousen en zwachtels
Zelfmanagement
Intakevragenlijst
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
Voornaam
Achternaam
BSN-nummer
Legitimatie nummer
Geboortedatum
Adres (Straatnaam + postcode + woonplaats)
Email
Telefoonnummer
Huisarts
Specialist(en)
Verpleegkundig specialist
Diagnose
Operatie
Chemotherapie
Radiotherapie
Andere behandelingen
Medicijnen
Opmerkingen/vragen/ wilt u de OOFU nieuwsbrief ontvangen?
Toestemming
Ja
Nee
Uw zorgverzekeraar verplicht ons om in de loop van het behandeltraject een patiënttevredenheidsenquête naar de patiënt te sturen. Hierin komen wij anoniem te weten wat de patiënten van onze praktijk vinden en wat eventueel beter kan zodat wij u nog beter van dienst kunnen zijn. De zorgverzekeraar verplicht een minimale uitzet van deze enquête van 80 % en biedt ons op basis hiervan wel of geen nieuw contract aan voor het volgend kalenderjaar...Mogen wij uw toestemming om u t.z.t. een enquête toe te laten sturen door een externe partij Qualiview? U bent vrij om hem al dan niet in te vullen.
Name
Verstuur
Home
Fysiotherapie
Oedeemfysiotherapie
Oncologiefysiotherapie
Oncologische training
Compressiekousen en zwachtels
Zelfmanagement
Vergoedingen
Wie zijn wij
Klachtenregeling
Links
Contact